保卫处:

兹有我院教师（学生）xx：性别：身份证号：,为办理xx事宜,需要其提供“无犯罪记录证明”，经初步审查，该同志在校期间遵纪守法，符合办理条件。望贵处为其出示。谢谢!

XX部门、学院（加盖公章）

年 月 日

备注：请分管领导签署意见。