XX部门、学院：

本人xxx ，是 xx部门、学院教师或学生，(男、女)， 出生年月：xx 年 xx月 xx日， x 族。

现因办理 xx 事宜，需要证明本人在校期间无违法犯罪记录，特请求部门、学院予以审查。

申请人：XX

年 月 日